ANUGERAH
JURNALISTIK ADINEGORO 2012
Formulir
Pendaftaran
NOMOR PENDAFTARAN (diisi oleh
panitia) :
KETIK JAWABAN ANDA, CETAK, LENGKAPI
DENGAN TANDA TANGAN, LAMPIRKAN FOTOKOPI KTP & KARTU PERS KEMUDIAN KIRIMKAN
MELALUI POS KE PANITIA ANUGERAH JURNALISTIK ADINEGORO
BIODATA
Nama :
___________________________________________________________________________
Jenis kelamin : Laki-laki /
Perempuan (coret yang tidak sesuai)
E-mail : ___________________________________________________________________________
Jabatan :
___________________________________________________________________________
Alamat Rumah :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Telepon Rumah :
___________________________________________________________________________
Handphone :
___________________________________________________________________________
Masa Kerja : Sejak
(thn)______________________hingga (thn) __________________________
MEDIA1
Nama Media :
___________________________________________________________________________
Nama Pemimpin Redaksi :
___________________________________________________________________________
Telepon/Handphone :
___________________________________________________________________________
Faksimili :
___________________________________________________________________________
E-mail :
___________________________________________________________________________
Anggota Tim* * : (nama &
jabatan)
:
___________________________________________________________________________
:
___________________________________________________________________________
KARYA DAN WAKTU PENERBITAN /
PENAYANGAN / PENYIARAN2
1. Judul :
___________________________________________________________________
Tgl Terbit/Tayang/Siar :
2. Judul :
___________________________________________________________________
Tgl Terbit/Tayang/Siar :
3. Judul :
___________________________________________________________________
Tgl Terbit/Tayang/Siar :
4. Judul :
___________________________________________________________________
Tgl Terbit/Tayang/Siar :
5. Judul :
___________________________________________________________________
Tgl Terbit/Tayang/Siar :
** Diisi jika peserta lebih dari
satu orang (tim/kelompok)
1 Untuk jurnalis lepas (freelance
journalist), isi dengan nama media yang menerbitkan/menayangkan karya.
2 Maksimal (3) tiga judul untuk
kategori Tulis, Radio, TV, Siber & Infotainmen dan Maksimal (5) judul untuk
kategori Tajuk, Foto & Karikatur, bagi setiap media.
KARYA INI DIIKUTSERTAKAN DALAM
KATEGORI 3
Jurnalistik Televisi
Jurnalistik Radio
Jurnalistik Siber
Liputan seni, hiburan, dan informasi
entertainmen (infotainmen)
RIWAYAT PENDIDIKAN PESERTA (SMA ke
atas) dan profil singkat Anda
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PENGALAMAN PROFESIONAL PESERTA 4
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3 Beri tanda centang (v) pada
kategori yang dipilih.
4 Cantumkan beberapa liputan penting
dan menarik yang pernah dikerjakan selama menjadi jurnalis
Formulir harus diisi secara lengkap
dengan menyertakan seluruh persyaratan yang diminta.
TULISKAN CATATAN KISAH PROSES
KREATIF KARYA ANDA :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Sebutkan judul karya yang menang
penghargaan lain, dan berikan penjelasan atas kemenangan/penghargaan tersebut :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
MASUKAN
Darimana anda tahu tentang Anugerah
Jurnalistik Adinegoro? (boleh lebih dari satu)
iklan di media (sebutkan medianya:
.............................................................................)
mailing list (sebutkan mailing
listnya: …………………………………….............…)
website PWI atau PWO
pelatihan/seminar/diskusi publik
yang diselenggarakan PWI
informasi dari teman/atasan/kolega
kerja
lain-lain:
…………………………………………………………………………………................................
Penghargaan jurnalisme apa lagi yang
anda ketahui? (boleh pilih lebih dari satu)
Anugerah Jurnalistik M.H. Thamrin
Mochtar Lubis Award
Sampoerna Adiwarta Award
Anugerah Jurnalistik Pertamina
Anugerah Jurnalistik Aqua
lain-lain: …………………………………………………………………………………................................
Pendapat anda tentang Anugerah
Jurnalistik Adinegoro :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
PERNYATAAN PESERTA
Dengan ini saya menyatakan bahwa
informasi data dan karya yang saya kirim untuk mengikuti Anugerah Jurnalistik
Adinegoro 2012 adalah benar dan karya orisinal saya sendiri (di luar penanganan
penyuntingan/editing) dan karya ini memenuhi segala ketentuan hak cipta.
Saya juga memberikan persetujuan
kepada pihak Anugerah Jurnalistik Adinegoro untuk menyertakan/memuat karya saya
(dengan mencantumkan nama saya) pada setiap kegiatan Anugerah Adinegoro 2012,
tanpa kompensasi apapun.
Saya telah membaca dan menyetujui
seluruh syarat dan ketentuan Anugerah Jurnalistik Adinegoro 2012.
Nama : _______________________
Tandatangan : __________________________________
(Tanggal : ________________________________)
Mengetahui:
Pemimpin Redaksi
Nama :
______________________________ Tandatangan & Cap : __________________________________
(Tanggal : _______________________)
